SURAT
KUASA
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Tgl Lahir : ..........................................
Alamat : ..........................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan Kuasa
penuh kepada :
|
|
|
|
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Advokat &
Konsultan Hukum pada kantor ”NAMA KANTOR ADVOKAT” bertindak baik sendiri-sendiri
maupun bersama-sama serta memilih domisili Hukum di Kantor Kuasanya tersebut,
yaitu di Jln ....................................................................................................................
--------------------------------------------
K H U S U S ------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa, dalam hal ini selaku PELAPOR,
untuk menjadi Penasehat Hukum serta mendampingi Pemberi Kuasa untuk membuat
Laporan Polisi di Polda Metro Jaya. sehubungan dengan adanya dugaan tindak
pidana (JENIS KEJAHATAN)
Sebagaimana dimaksud pada (PASAL/UU), yang dilakukan oleh (NAMA TERLAPOR) kepada Pemberi Kuasa.
Untuk itu Penerima Kuasa
diberikan hak dan wewenang penuh: mewakili Pemberi Kuasa untuk memberikan
peringatan (Somasi), membuat Laporan
Polisi, mengajukan Gugatan, menghadap di muka Pengadilan, melakukan koordinasi
serta negosiasi baik dengan instansi pemerintah maupun swasta serta pihak-pihak
lain yang memiliki keterkaitan dengan permasalahan tersebut. Mengajukan tanggapan,
permohonan dan memberikan keterangan serta menandatangani akta-akta dan
surat-surat lainnya yang menurut hukum harus dijalankan oleh seorang Penerima
Kuasa. Pada pokoknya Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang penuh untuk
melakukan segala tindakan yang dianggap penting dan perlu serta berguna
dan/atau melakukan seluruh upaya-upaya hukum berdasarkan Undang-Undang dan
Peraturan yang berlaku serta dibenarkan menurut hukum acara, dalam rangka
mempertahankan dan membela hak-hak serta kepentingan Pemberi Kuasa sehubungan
dengan perkara tersebut.
Kuasa
ini diberikan dengan hak untuk menerima honorarium, hak retensi, dan hak substitusi
baik sebagian maupun seluruhnya pada orang lain.
Kuasa ini diberikan dengan hak untuk menerima honorarium, hak retensi, dan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya pada orang lain.
Tangerang Selatan, 19 November 2016
Pemberi Kuasa,
Materai 6000
(NAMA PEMBERI KUASA)
|
Penerima Kuasa,
............................................, S.H.
|
............................................, S.H.
|
|
............................................, S.H.
|
|
............................................, S.H.
|